1년 병원비가 상한을 넘으면 돌려받기 (본인부담상한제)

누가 받을 수 있나

• 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 낸 본인일부부담금 합계가 내 상한액을 넘은 건강보험 가입자(피부양자 포함)
• 상한액은 소득수준 등에 따라 정함
• 상한액 구간은 보험료 수준으로 나눔(지역가입자는 세대별, 직장가입자는 개인별)

이런 경우는 안 됩니다

• 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인일부부담금은 합계에 넣지 않습니다.
• 상급종합병원 외래 경증질환 진료분, 국가·지자체에서 의료비 지원을 받은 금액도 합계에서 빠집니다.
• 경증·비응급 환자가 응급실 진료로 본인부담 90%를 낸 진료건은 합계에서 빠집니다.
• 연간 외래 365회를 넘겨 본인부담 90%를 낸 진료건도 합계에서 빠집니다.
• 보험료 등을 체납했으면 돌려받을 금액에서 체납액만큼 빼고 지급할 수 있습니다.
• 요양병원은 2020년 1월 1일부터 병원에서 바로 적용하는 방식(사전급여) 대상이 아닙니다.

무엇을 받나

• 상한액을 넘은 금액을 국민건강보험공단이 부담하고 본인에게 지급
• 2026년 상한액(진료일 2026.1.1.~2026.12.31.): 1분위 90만 원, 2~3분위 112만 원, 4~5분위 173만 원, 6~7분위 326만 원
• 2026년 상한액: 8분위 446만 원, 9분위 536만 원, 10분위 843만 원
• 요양병원 120일 초과 입원은 2026년 상한액이 분위 순서대로 143만 원, 181만 원, 245만 원, 404만 원, 580만 원, 698만 원, 1,096만 원
• 같은 병원에서 1년 본인부담금이 최고상한액(2026년 기준 843만 원)을 넘으면 843만 원까지만 부담(사전급여)
• 여러 병원·약국에서 낸 1년 합계가 내 상한액을 넘으면 넘은 금액을 본인에게 직접 지급(사후환급)
• 개인별 상한액은 매년 8월경 확정되고, 이에 따라 상한액 초과금이 결정됨
• 상한액은 해마다 전국소비자물가변동률로 다시 정함(오름폭은 100분의 5까지, 1만원 미만은 버림)

어떻게 신청하나

• 어디서: 공단이 안내문(지급신청서 포함)을 보낸 뒤 신청 가능
• 어디서: 공단 홈페이지, 건강보험25시 앱, 방문·팩스·우편. 본인 명의 계좌면 고객센터(1577-1000)·관할 지사 전화로도 가능
• 서류: 본인은 지급신청서
• 서류: 가족·제3자·사망자 상속인은 위임장, 가족관계증명서(상세), 신분증 사본, 상속대표선정동의서 등 추가(금액 30만원·100만원 기준으로 다름)
• 서류: 가족관계증명서(상세)는 신청일 기준 3개월 이내, 진단서·소견서는 6개월 이내 발급분
• 주의: 사망한 사람의 환급금을 신청하면 상속인의 권리를 행사한 것이 되어, 나중에 상속 포기 등을 할 때 불이익을 받을 수 있음

문의

국민건강보험공단 고객센터 1577-1000 · 가까운 지사

원문 보기

• 국민건강보험법 제44조
• 국민건강보험법 시행령 제19조
• 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내
• 2026년도 본인부담상한액 안내